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治療に関する注意事項

【1】診療情報の提供及び個人情報の保護に関するお知らせ
当クリニックは患者様の個人情報については下記の目的に利用し、その取り扱いには万全の体制で取り組んでおります。もし、疑問がございましたら受付にお問い合わせください。

当クリニックにおける個人情報の利用目的
1. 施設利用について
・患者様等に対する医療の提供
・診療の質的向上を目的とした施設内症例研究
・医療、業務の質的向上およびサービス改善の為の基礎資料
・その他、患者様等に関わる管理運営業務の遂行

2. 施設外への情報提供とその利用 ・他の医療機関等への紹介
・他の医療機関等からの照会に対する回答
・患者様等のために外部の医師等の意見・助言を求める場合
・審査支払機関または保険者へのレセプト提出
・審査支払機関または保険者からの照会への回答
・保険会社等からの診療内容照会に関しては患者様本人の同意を要する
・その他、患者様の医用保険事務に関して必要な場合

3. その他の利用 ・学会、研究会、学会雑誌等学術研究会のための症例や事例の利用は、診療の質的向上を目的として行われる 研究会、学会に限り可能とするが、個々の患者が特定できないことを条件として用いることができる。
・公的外部機関への情報提供
・上記のうち、施設外への情報提供については、同意しがたい理由や事項がある場合には、その旨を窓口までお申し出ください。
・お申し出がないものについては、同意していただいたものとして取り扱わせていただきます。
・これらのお申し出は、後からいつでも撤回、変更を求めることができます。
【2】前受金を含む継続的な治療に関する規定
1. 本規定は前受金を含む継続的な治療を申し込まれた方を対象とします。
2.治療効果の現れ方には個人差があるため、前受金を含む継続的な治療はやむを得ない場合を除き、原則中途解約による返金はできません。やむを得ない場合とは、医師が治療を継続することが困難であると医療的見地から判断した場合などを指します。その場合には医師と相談の上対応させていただきます。
 [解約損料の算式]
■算式-1 回数券治療の場合
解約損料=[支払総額-(1回あたりの定価治療費×治療回数)]

■算式-2 期間契約(継続的な治療契約)の場合
解約損料=[支払総額-(一月あたりの定価治療費×経過済み月数)]

■算式-3 期間契約(継続的な治療契約)であり、かつ回数制限のある治療の場合
解約損料=[支払総額-("一月あたりの定価治療費×経過済み月数"もしくは"1回あたりの定価治療費×治療回数"のどちらか費用が大きいほう)]
※ 期間契約(継続的な治療契約)の経過済み月数は、契約日から起算し、一月に満たない日数は一月とみなします。

 [精算金の算式]
■算式-1 回数券治療の場合
精算金=支払総額-(1回あたりの定価治療費×治療回数)

■算式-2 期間契約(継続的な治療契約)の場合
精算金=支払総額-(一月あたりの定価治療費×経過済み月数)

■算式-3 期間契約(継続的な治療契約)であり、かつ回数制限のある治療の場合
精算金=支払総額-("一月あたりの定価治療費×経過済み月数"もしくは"1回あたりの定
価治療費×治療回数"のどちらか費用が大きいほう)

3.治療期間・有効期限を過ぎたものは返金できません。
4.メディカルクレジット契約(クレジット会社)を利用している場合も同様にクリニックから患者様に精算金をお支払いし、患者様のクレジット会社への返済義務は継続するものとします。
2012年5月21日  医療法人社団 優恵会  理事長  廣瀬 嘉恵
  • 銀座院(本院)
  • (平日)11:00-14:00/15:00-20:00
    (土)11:00-18:00 (日・祝)休診
  • 品川院
  • (平日)10:00-13:00/15:00-20:00
    (土)10:00-13:00/14:00-18:00 (日・祝)休診
  • 大岡山院
  • (平日)10:00-13:00/15:00-20:00
    (土)10:00-13:00/14:00-18:00 (日・祝)休診

銀座院(本院)

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(平日)11:00-14:00/15:00-20:00

(土)11:00-18:00 (日・祝)休診

〒104-0061 東京都中央区銀座6-9-8 銀座UKビル4・8F
03-5537-3808/03-5537-3807
東京メトロ銀座線/日比谷線「銀座駅【A2出口】」
中央通りを新橋方面へまっすぐ徒歩2分
右手に「ユニクロ」を過ぎて5軒先のビル4階(1階ブティック「銀座マギー」)

品川院

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(平日)10:00-13:00/15:00-20:00

(土)10:00-13:00/14:00-18:00 (日・祝)休診

〒141-0031 東京都品川区西五反田4-31-17 MYビル2F
03-5437-5085/03-5436-5025
東急目黒線「不動前駅」改札口出て左へ
突き当たりを右に曲がり、すぐ左の路地へ
突き当りの右角「ヒロセクリニック」のビル2階

大岡山院

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(平日)10:00-13:00/15:00-20:00

(土)10:00-13:00/14:00-18:00 (日・祝)休診

〒145-0062 東京都大田区北千束1-45-11
03-5701-5006/03-5701-4225
東急目黒線/東急大井町線【大岡山駅】東急病院口より徒歩0分

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